외상 및 스트레스 장애
1. 외상- 및 스트레스 사건-관련 장애(Trauma-and Stressor-Related Disorders)
1) DSM-5의 분류기준에서 외상 후 스트레스 장애(Posttraumatic Stress Disorder)의 하위유형으로 분류되었다. 그러나 DSM-5에서는 불안장애에서 분리되어 ‘외상- 및 스트레스 사건-관련 장애(Trauma-and Stressor-Related Disorders)’의 독립된 장애범주로 분류된다.
2) DSM-5의 분류기준에 따른 외상- 및 스트레스 사건-관련 장애의 주요 하위유형은 다음과 같다.
– 반응성 애착장애(Reactive Attachment Disorder)
– 탈억제 사회관여 장애 또는 탈억제성 사회적 유대감 장애(Disinhibited Social Engagement Disorder)
– 외상 후 스트레스 장애(Posttraumatic Stress Disorder)
– 급성 스트레스 장애(Acute Stress Disorder)
– 적응장애(Adjustment Disorder) 등
3) 반응성 애착 장애는 양육자의 애착 외상으로 인해 부적절하고 위축된 대인관계 패턴을 나타내는 장애이다.
4) ‘급성 스트레스 장애’는 외상적 사건을 직접 경험 또는 목격한 직후에 부적응 증상들이 최소 3일 이상 1개월 이내의 단기간 동안 지속되는 장애이다. 만약 1개월이 경과된 이후에도 증상이 개선되지 않은 채 지속 또는 악화하는 경우 ‘외상 후 스트레스 장애’로 진단된다.
5) ’적응장애’는 특히 심리·사회적 스트레스 사건에 대한 반응으로 정서적 또는 행동적 부적응 증상을 나타내는 장애를 말한다. 적응장애의 핵심 요인이 주요한 생활사건(Major Life Bvent)인 만큼 가장 흔하게 관찰되는 정신장애이기도 하다.
2. 외상 후 스트레스 장애(Postraumatic Stress Disorder)의 의의 및 특징
1) 외상 후 스트레스 장애는 충격적인 외상 사건을 경험하고 난 후 다양한 심리적 부적응 증상이 나타나는 장애이다.
2) 외상, 즉 트라우마(“trauma)는 발생 횟수에 따라 ‘일회성 외상(single-Blow Trauma)’과 ‘반복적 외상(Repeated Trauma)’ 으로 구분된다.
– 일회성 외상: 자연재해, 건물 붕괴, 비행기 추라 등의 기술적 재해, 폭행, 강도, 강간 등의 폭력적 범죄 등
– 반복적 외상: 부모나 양육자에 의한 주기적인 신체적. 정서적 학대, 전쟁터나 감옥에서의 장
기간에 걸친 공포 경험 등
3) 외상은 인간 외적 외상(Impersonal Trauma), 대인 관계적 외상(Interpersonal Trauma), 애착 외상(Attachment Trauma)으로 구분된다.
– 인간 외적 외상: 지진, 태풍, 산사태, 홍수 등 인간이 개입되지 않은 자연의 우발적 작용에 의한 외상
– 대인 관계적 외상: 타인의 고의적 행동에서 비롯된 상처 및 피해에 의한 외상
– 애착 외상: 부모와 양육자와 같이 정서적으로 긴말한 관계에서 비롯된 심리적 상처에 의한 외상
4) 충격적인 경험을 한 후 예민한 각성 상태가 지속되고 고통스러운 기억에서 완전히 벗어나지 못하며, 그로 인해 관련된 생각을 회피하려고 한다.
5) 외상 후 스트레스 장애를 가진 사람은 재현성 환각이나 악몽을 동해 과거의 외상 사전에 대한 생각에서 쉽게 벗어나지 못하며 사건 당시의 경험을 회상하도록 하는 다양한 자극들에 대해 극도의 불안과 두려움을 느낀다.
6) 장애의 징후는 외상 사건 직후부터 나타나는 경우가 대부분이지만, 수개월이 지난 후에 혹은 몇 해가 지난 후에 나타나기도 한다.
7) 외상후 스트레스 장애는 다른 정신장애와의 공병률이 매우 높으며, 특히 외상 후 스트레스 장애 환자의 약 50%에서 주요 우울장애가 나타나는 것으로 보고되고 있다.
8) 공황장애와 마찬가지로 약물치료와 인지행동치료가 활용된다. 특히 포아(Foa)에 의해 개발된 지속적 노출치료(PB; Proionged Exposure)가 가장 효과적인 것으로 보고되고 있다.
3. DSM-5에 의한 외상 후 스트레스 장애의 주요 증상(진단 기준)
1) 실제적 혹은 위협에 의한 죽음에 노출, 심각한 상해 또는 성폭력에의 노출을 다음의 어느 한 가지 방식으로 경험한다.
– 외상 사건을 직접 경험한다.
– 외상 사건이 다른 사람에게서 일어나는 것을 목격한다.
– 외상 사건이 가까운 가족 성원이나 친구에게 일어난 것을 알게 된다. 실제적 혹은 위험에 의한 죽음에 노출의 경우 그 외상 사건은 폭력적이기나 불의의 사고에 의한 것이어야 한다.
– 외상 사건의 혐오스러운 세부 내용에 반복적 혹은 극단적으로 노출된다(주의: 전자매체, TV, 영화 또는 사진을 봉한 노출에 대해서는 이 기준이 적용되지 않는다).
2) 외상 사건이 일어난 이후 외상 사건과 관련된 침투 증상이 다음 중 한 가지 이상으로 나타난다.
– 외상 사건의 고통스러운 기억을 자신의 의지와 상관없이 반복적이고 침투적으로 경험한다.(주의 : 만 6세 이상 아동에게는 외상적 사건의 주제나 국면이 반복적인 형태의 놀이로 표출될 수 있다).
– 외상 사건과 관련된 내용 및 정서가 포함된 고통스러운 꿈들을 반복적으로 경험한다(주의 : 아동의 경우 내용을 알 수 없는 무서운 품음 꾸기도 한다).
– 외상 사건이 마치 되살아나는 듯한 행동이나 느낌이 포함된 해리 반응을 경험한다(그와 같은 반응은 극단적인 표현과 함께 현재 상황에 대한 인식의 완전한 상실로 나타날 수 있다)(주의 : 아동의 경우 외상 특유의 재현이 놀이로 나타날 수 있다).
– 외상 사건의 특징과 유사하거나 이를 상징화한 내적 혹은 외적 단서에 노출되는 경우 강렬한 혹은 장기적인 심리적 고통을 경험한다.
– 외상 사건의 특징과 유사하거나 이를 상징화한 내적 혹은 외적 단서에 대해 현저한 생리적 반응을 나타낸다.
3) 외상 사건이 일어난 이후 외상 사건과 관련된 지속적인 자극 회피가 다음 중 한 가지 이상의 방식으로 나타난다.
– 외상 사건에 대한 혹은 그것과 밀접하게 연관된 고통스러운 기억, 생각, 감정을 회피하거나 이를 회피하려고 노력한다.
– 외상 사건에 대한 혹은 그것과 밀접하게 연관된 고통스러운 기억, 생각, 감정을 유발하는 외적인 단서들(사람, 장소, 대화, 활동, 대상, 상황)을 회피하거나 이를 회피하려고 노력한다.
4) 외상 사건이 일어난 이후 혹은 악화된 이후 외상 사건과 관련된 인지와 기분의 부정적인 변화가 다음 중 2가지 이상으로 나타난다.
– 외상 사건의 중요한 측면을 기억하지 못한다(전형적으로 해리성 기억상실에 기인하며, 두부외상이나 알코올 또는 약물과 같은 다른 요인들에 기인하지 않는다).
– 자기 자신, 타인 혹은 세상에 대한 과장된 부정적 신념이나 기대를 지속해서 나타낸다(예-“나는 나쁜 사람이다”. “세상에 그 누구도 믿을 수 없다”, “이 세계는 위험천만하다”, “나의 전체 신경 체계가 영구히 파괴되었다”).
– 외상 사건의 원인이나 결과에 대한 왜곡된 인지를 지속적으로 나타내며 이러한 인지가 그 자신이나 타인을 책망하도록 이끈다.
– 부정적인 정서 상태(예-두려움, 공포, 분노, 죄책감 혹은 수치심)를 지속해서 나타낸다.
– 중요한 활동에 대한 관심이나 참여가 현저히 감소한다.
– 다른 사람으로부터 거리감 혹은 소외감을 느낀다.
– 긍정적인 감정(예-행복감, 만족감 혹은 사랑의 감정)을 지속해서 느끼지 못한다.
5) 외상 사건이 일어난 이후 혹은 악화된 이후 외상 사건과 관련된 각성 및 반응성에서의 현저한 변화가 다음 중 2가지 이상으로 나타난다.
– 사람이나 사물에의 언어적 혹은 물리적 공격으로 나타나는 짜증스러운 행동과 분노 폭발
– 무모한 행동 혹은 자기 파괴적 행동
– 과도한 경계
– 과도한 놀람 반응
– 주의집중 곤란
– 수면 장해
예-수면을 취하거나 수면 상태를 유지하는 것의 어려움 또는 불안정한 수면
6) 위에 제시된 장해(2,3,4,5의 진단 기준)가 1개월 이상 나타난다.
7) 이러한 장해가 사회적, 직업적 기능 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 유의미한 고통이나 손상을 초래한다.
8) 위의 진단 기준은 성인, 청소년, 만 6세 이상의 아동에게 적용된다. 만 6세 미만의 아동에 대해서는 별도의 진단 기준을 적용한다.